Nueve mujeres, algunas madres, otras embarazadas, se sentaron a charlar en una mesa en forma de U en la sala de una iglesia en una mañana de octubre, contentas de estar fuera del aguacero; algunas tenían niños pequeños a sus pies. Guadalupe Franco, una trabajadora de salud de la comunidad, antes tan ávida de buenos consejos de crianza como lo estaban esas mujeres, se presentó ante ellas con una cuna portátil y comenzó una lección acerca de cómo evitar poner en peligro a un bebé que duerme.
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Los bebés deben dormir solos, dijo, de espaldas y en una cuna con sábanas bien ajustadas. Algunas mujeres asintieron. Nada de peluches, dijo Franco con firmeza. Nada de mantas ni protectores de cuna. Todos esos artículos presentan riesgos de asfixia para el recién nacido, quien no tendrá la fuerza necesaria para liberarse si el material blando bloquea su respiración.
Ninguna de estas orientaciones es teórica para ella, dijo Franco. Cuando sus dos hijos adolescentes eran bebés, dijo, no pensó en dejarlos dormir en la cama con ella y su marido.
El día en el que trajo a su segundo bebé del hospital a casa, lo dejó durmiendo en el sofá, acurrucado entre almohadas, cuando su esposo le hizo señas desde la habitación de al lado para que viniera a cenar. Solo cuando escuchó un sonido extraño, algo así como el maullido de un gato, regresó. Descubrió la cara de su hijo enterrada en un cojín y del color de una ciruela.
“Le vi ahogarse”, dijo más tarde. “Se estaba muriendo”.
Por suerte, llegó a tiempo. Su esposo le practicó la reanimación cardiopulmonar y el bebé revivió.
“Tenía 20 años”, dijo Franco, con los rostros embelesados. “No tenía tantos conocimientos”.
El episodio la llevó al trabajo que hoy la trajo a este salón de la iglesia: mantener a los bebés a salvo. Vivos.
Esta clase representa uno de los pilares de la estrategia de Baltimore para usar la comunicación sencilla, la divulgación y la educación para revertir una tendencia aterradora en las muertes infantiles. Estados Unidos tiene una tasa de mortalidad infantil más alta que la mayoría de los países desarrollados, por lo que el éxito de Baltimore en la última década puede convertirla en un modelo para otras ciudades y condados estadounidenses que trabajan para mantener vivos a más bebés.
No hace mucho, la tasa de mortalidad infantil de Charm City era asombrosamente alta, entre las peores del país: en 2008, la ciudad registró 120 muertes infantiles; el año siguiente fue aún peor: 128 bebés muertos.
Ese año, la ciudad registró 13.5 muertes infantiles por cada 1,000 nacidos vivos, la peor tasa en al menos cinco años.
A nivel nacional, la tasa era de 6.4 muertes por cada 1,000 nacimientos. (La mortalidad infantil se refiere generalmente a la muerte antes del primer cumpleaños).
Por muy malas que fueran las cifras generales en Baltimore, la tasa era aún peor para los bebés afroamericanos, quienes tenían más de cinco veces más probabilidades de morir que los blancos.
“Cuando eso ocurrió, The Baltimore Sun escribió un editorial en el que mencionaba mi nombre, porque básicamente dije ‘Estamos fracasando'”, dijo Joshua Sharfstein, entonces comisionado de salud de la ciudad y ahora vicedecano de la Escuela de Salud Pública Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins.
Sharfstein y un conjunto de socios privados y públicos lanzaron B’More for Healthy Babies, una colaboración que incluye a funcionarios de la ciudad, universidades, grupos religiosos, proveedores de atención médica y otras organizaciones sin fines de lucro para identificar a las mujeres en riesgo de perder a los recién nacidos y vincularlas a los servicios para mitigar esos riesgos.
En 2019, la ciudad había reducido su tasa de mortalidad infantil a 8.8 muertes por cada 1,000 nacidos vivos y su tasa de mortalidad infantil negra en casi un 40 por ciento, aunque con 11,4 muertes por cada 1,000 nacidos vivos, sigue siendo más alta que la de los bebés blancos. A nivel nacional, la tasa de mortalidad infantil afroamericana fue de 10.6 por cada 1,000 nacidos vivos en 2019, en comparación con 4.5 para los bebés blancos.
COVID-19, que ha consumido gran parte de los recursos de los esfuerzos de salud pública en Baltimore y en otros lugares desde 2020, ha llevado a la reversión de algunos de esos avances, aunque los funcionarios de la ciudad tienen la esperanza de que los reveses sean de corta duración.
La primera parte de la estrategia de Baltimore consiste en identificar a las mujeres embarazadas o a las nuevas madres cuyos bebés corren un alto riesgo debido a la pobreza, la enfermedad, la falta de educación y el acceso incierto a la atención médica de sus padres. Esas habitantes son conectadas a servicios que pueden mitigar los riesgos. La asistencia incluye clases sobre sueño seguro, nutrición, lactancia materna y habilidades de crianza.
La tasa de mortalidad infantil de Baltimore sigue siendo más alta que la media nacional, pero lo está haciendo mejor que otras ciudades comparables, dijo Chad Abresch, director ejecutivo de CityMatCH, una organización nacional de miembros que reúne a trabajadores de la salud pública materno-infantil.
“Baltimore no está sola, sino que forma parte de una pequeña cohorte de ciudades que van en la dirección correcta”, dijo Abresch.
Programas desarticulados
Antes de B’More for Healthy Babies, múltiples programas públicos y privados intentaban reducir la tasa de mortalidad infantil sin saber qué hacían los demás ni en dónde lo hacían. Las madres primerizas y las familias que esperaban un bebé no tenían ni idea de a quién llamar para pedir ayuda ni de qué servicios podían estar disponibles.
En aquel momento, había media docena de programas de visitas a domicilio en la ciudad, ninguno de los cuales se comunicaba con los demás, dijo Cathy Costa, directora de iniciativas estratégicas de la Oficina de Salud Materno-Infantil (MCHB) del departamento de salud de la ciudad. Algunos se centraban en el abuso y la negligencia infantil, otros en la salud materna; algunos estaban financiados por agencias municipales, otros por agencias estatales o fundaciones privadas.
“Todos estaban superpuestos con los mismos clientes, y todos estaban infrautilizados”, dijo Costa. “No había coherencia ni coordinación”.
Sharfstein y Rebecca Dineen, la nueva directora de la oficina de salud materno-infantil del departamento, convencieron a las agencias y fundaciones para que canalizaran todo el dinero relacionado con la mortalidad infantil a través del departamento de salud de la ciudad para evitar la redundancia y la ineficacia. CareFirst BlueCross BlueShield, el mayor financiador, se comprometió a aportar un millón de dólares al año para ayudar a poner en marcha un nuevo enfoque.
La ciudad creó un sistema central de visitas a domicilio, estandarizó la formación en seguridad infantil, nutrición y habilidades parentales y dividió geográficamente la ciudad entre las organizaciones que realizaban las visitas.
Al profundizar en los datos, el equipo de Dineen detectó tres factores principales que contribuyen a la mortalidad infantil en la ciudad: el bajo peso al nacer, las condiciones de inseguridad en el sueño y los defectos de nacimiento.
Los datos mostraron que las causas relacionadas con el sueño eran la razón número uno por la que los bebés morían después de salir del hospital después del parto, dijo Dineen. “Casi el 100 por ciento de esos bebés que murieron mientras dormían eran bebés afroamericanos”, dijo.
Sin embargo, otros factores también contribuyeron a la tasa de mortalidad infantil de la ciudad. La educación sexual se había deteriorado desde la década de 1990, dijo Dineen, y los adolescentes tenían un acceso limitado a los recursos de planificación familiar. La ciudad necesitaba abordar ambas situaciones, dijo, debido a la asociación entre el embarazo adolescente y la mortalidad infantil.
Romper con las lecciones generacionales ha sido otro reto, no solo para las inmigrantes sino también para las madres nativas.
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“Las abuelas dirán ‘He criado a ocho bebés y han dormido en mi cama y sobre su estómago'”, dijo Pamela Brown, directora de salud materno-infantil y programas multiculturales del Sistema Médico de Baltimore.
Brown dijo que hay problemas similares con la lactancia materna, que B’More for Healthy Babies promueve por su asociación con menores tasas de mortalidad infantil. Mientras que muchas mujeres latinas proceden de culturas en las que la lactancia materna se practica ampliamente, Brown dijo que hay más dudas entre las mujeres afroamericanas: un vestigio de la esclavitud, sospecha, cuando las mujeres afroamericanas eran obligadas a ser nodrizas de los bebés blancos.
El racismo estructural sigue siendo un problema: a menudo es más difícil para los negros recibir una atención médica de calidad. El reconocimiento de esa disparidad llevó a la legislatura de Maryland a exigir en 2020 que todos los que trabajan en la atención perinatal reciban formación acerca de prejuicios implícitos.
El punto de apoyo del plan de Dineen era un sencillo formulario que ya existía: una evaluación del riesgo para la salud de las futuras madres. El formulario, que es obligatorio en Maryland para las embarazadas beneficiarias de Medicaid y que se recomienda a todas las mujeres embarazadas, señala a las pacientes una serie de factores de riesgo. Entre ellos están las enfermedades mentales, el abuso de sustancias, la inseguridad económica, las enfermedades crónicas, la violencia doméstica, la inseguridad alimentaria y de vivienda, la ausencia de apoyo social y emocional y los antecedentes de partos prematuros o de bebés con bajo peso al nacer.
En Baltimore, una organización sin ánimo de lucro llamada HealthCare Access Maryland ahora usa los formularios para poner en contacto a cada paciente de riesgo con servicios basados en sus necesidades específicas.
Algunas madres primerizas reciben visitas de una enfermera o un trabajador social, quienes pueden ayudar a que el hogar sea seguro para el bebé. También pueden recibir una cuna portátil gratuita u otro tipo de ayuda. Costa dijo que se hacen entre 800 y 1,000 visitas a domicilio al año.
El programa ha establecido centros a través de los cuales ofrece numerosas clases de educación sobre nutrición, lactancia materna, ejercicio, sueño seguro y habilidades parentales. La ciudad también ha recurrido a Center for Communication Programs de Johns Hopkins, experto en mensajes de salud pública, para que elabore materiales dirigidos a las futuras y nuevas madres.
Cambio generacional
La semana pasada, en una fría tarde en un centro recreativo de Patterson Park, en la zona este de Baltimore, siete mujeres, algunas con niños pequeños, se sentaron en sillas metálicas para asistir a su última clase de nutrición, impartida por una instructora de la Universidad de Maryland (UMD).
La instructora explicó a las madres que debían leer detenidamente las etiquetas de los alimentos para conocer los ingredientes y las calorías y que ellas y sus hijos debían evitar consumir demasiada azúcar.
Una de las mujeres, Waldina Duarte, inmigrante hondureña y madre de niñas de tres y nueve años, dijo a través de un traductor que había recibido varias clases para bebés a través del programa B’More Healthy Babies, incluida una acerca del sueño seguro. Su hija mayor había dormido con Duarte en su cama durante sus primeros tres años. Gracias a la instrucción, su segunda hija dormía de espaldas, sola, en una cuna.
La lección despertó un recuerdo. Los bebés que dormían con sus padres, dijo, habían sido la norma en Honduras, en donde muchos no podían permitirse una cuna. Ahora que lo pensaba, probablemente eso explicaba una tragedia familiar: la repentina muerte de uno de los hijos de su abuela en la infancia.
“Todos habían dormido en la misma cama”, dijo Duarte. “Tres niños, la madre y el bebé”.
Con el retroceso del COVID-19, más personal del departamento de salud está volviendo a sus tareas de salud materno-infantil y se han reanudado las funciones presenciales.
Aun así, en una reunión de Zoom celebrada la semana pasada con algunos socios de B’More for Healthy Babies, Pamela Brown informó de noticias aleccionadoras: en agosto de este año, 14 bebés habían muerto por causas presuntamente relacionadas con el sueño. En 2021, dijo, hubo un total de 14 muertes de este tipo en todo el año.
“Estamos perdiendo demasiados bebés”, dijo. “Hemos perdido terreno”.