Los hospitales y las clínicas comunitarias y rurales que atienden a pacientes de bajos ingresos dicen que los fabricantes de medicamentos han amenazado su estabilidad financiera, al recortar drásticamente su participación en un programa federal de descuento de medicamentos que le ahorra a esos proveedores de salud millones de dólares al año.
Sin los descuentos en medicamentos, dicen los hospitales y las clínicas, están a punto de despedir a los trabajadores de la salud, reducir las horas o reducir o eliminar las furgonetas de salud móviles, las pruebas de detección de cáncer gratuitas, el tratamiento de la salud conductual y una serie de otros servicios que ayudan a los pacientes con bajos ingresos que carecen de seguro.
“Están acabando con los centros de salud”, dijo Jangus Whitner, quien dirige el programa de farmacia de PrimaryOne Health, un centro de salud comunitario con más de 40,000 pacientes que gestiona 11 centros médicos y cinco clínicas en la zona de Columbus, Ohio.
“Es exasperante; es atroz”.
Desde 2020, más de una docena de compañías farmacéuticas han reducido o detenido su participación en un programa federal de descuentos conocido como 340B. Bajo el programa, los fabricantes de medicamentos le venden sus productos más baratos a los proveedores de salud de la red de seguridad, hospitales y clínicas que brindan atención independientemente de la capacidad de pago de los pacientes. A cambio, el gobierno promete que Medicare y Medicaid cubrirán sus productos.
Pero en los últimos dos años, 17 empresas farmacéuticas, entre ellas Bristol Myers Squibb, Gilead, Johnson & Johnson, Merck y Pfizer, han reducido su participación en el programa 340B. La asociación de presión de los fabricantes de medicamentos, PhRMA, argumenta que los descuentos se han usado de forma demasiado amplia y para pacientes que podrían pagar los precios más altos de los medicamentos al por menor.
A los fabricantes de medicamentos tampoco les gusta que los proveedores le permitan a los pacientes obtener sus recetas en “farmacias contratadas”, es decir, farmacias que han acordado con los proveedores del programa 340B que les surtan las recetas a sus pacientes a precios reducidos.
El descuento del programa 340B en los medicamentos para pacientes externos suele ser de entre 20 y 50 por ciento, de acuerdo con un informe del Centro Schaeffer de Política y Economía de la Salud de la Universidad del Sur de California (USC), y en 2020 supuso 38,000 millones de dólares en ventas de medicamentos.
Ese año, unos 12,700 proveedores de la red de seguridad estaban en el programa, de acuerdo con la Oficina de Rendición de Cuentas del Gobierno de Estados Unidos.
“El 340B es críticamente importante, porque proporciona recursos que nos permiten lograr nuestra misión de ampliar el acceso específicamente a una población médicamente subatendida”, dijo Sue Veer, presidenta de Carolina Health Centers, un centro de salud comunitario que opera una docena de clínicas médicas en todo el oeste de Carolina del Sur.
Pero PhRMA, el brazo de presión de la industria de fabricación de medicamentos, expresa su escepticismo de que el programa beneficie a los pacientes de bajos ingresos, y afirma que muchos hospitales y clínicas 340B están reclamando descuentos para pacientes que no cumplen los requisitos de elegibilidad.
“Hay muy poca o ninguna evidencia de que 340B esté ayudando a los pacientes a acceder a los medicamentos y eso es una gran preocupación para la industria, porque la cantidad de descuentos que proporcionamos asciende a decenas de miles de millones de dólares cada año”, dijo Nicole Longo, una portavoz de PhRMA. “Si esos dólares no se usan para ayudar a los pacientes, ¿a dónde van? El programa 340B es una caja negra. No hay transparencia y eso es una gran fuente de preocupación para la industria”.
Un informe de 2020 de la Oficina de Rendición de Cuentas del Gobierno de Estados Unidos señaló que Health Resources and Services Administration (HRSA), que supervisa el programa de descuentos, hizo 1,241 auditorías entre los años fiscales 2012 y 2019 y encontró un total de 1,536 violaciones de las normas, incluyendo 900 casos en los que hubo más de una violación.
La industria farmacéutica cita ese informe y un estudio de New England Journal of Medicine de 2018, que concluyó que los ahorros de 340B “para los hospitales no se han asociado con una evidencia clara de una atención más amplia o una menor mortalidad entre los pacientes de bajos ingresos”.
Argumentando los detalles
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Una de las compañías farmacéuticas que ha reducido su participación en el programa, Gilead, que fabrica medicamentos para tratar la hepatitis C, le dijo en un correo electrónico a Stateline que los proveedores de la red de seguridad están abusando del programa. La compañía quiere datos que muestren más detalles de las solicitudes de descuento, dijo.
“Simplemente estamos solicitando que las entidades cubiertas por el programa 340B proporcionen datos a nivel de reclamaciones para las unidades de los productos [para la hepatitis C] de Gilead, dispensados por las farmacias contratadas en un esfuerzo por aumentar la transparencia y proteger la integridad del programa 340B”, escribió Gilead en su mensaje de correo electrónico. “Las entidades cubiertas que eligen proporcionar datos a nivel de reclamaciones pueden continuar usando las redes de farmacias de contrato de su elección”.
Los fabricantes de medicamentos que comenzaron a limitar o rechazar los descuentos de 340B en 2020 argumentaron que el estatuto original no preveía el uso de farmacias contratadas. Pero los proveedores de la red de seguridad dicen que la eliminación de esas farmacias, muchas de las cuales están geográficamente más cerca de sus pacientes, esencialmente los priva de los ahorros y a sus pacientes de los descuentos 340B. Solo una pequeña minoría de proveedores de la red de seguridad gestiona farmacias internas.
Los proveedores de la red de seguridad también afirman que las violaciones de las normas representan una pequeña fracción de los miles de recetas que se despachan en el marco del programa 340B. Señalan que el programa está supervisado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (HHS) e insisten en que todos los ahorros se reinvierten en la misión de atender a los pacientes de bajos ingresos. Dicen que el estudio de la revista New England es erróneo.
Veer dijo que en sus centros de salud de Carolina del Sur, los ahorros del programa 340B ayudan a pagar los medicamentos de bajo costo o sin costo para los pacientes no asegurados, la salud dental, la salud conductual y el tratamiento de abuso de sustancias.
HHS se ha puesto del lado de los proveedores de la red de seguridad.
No todos los fabricantes de medicamentos se retiraron por completo del programa 340B, de acuerdo con 340B Health, una organización que representa a 1,400 hospitales y sistemas de salud sin ánimo de lucro que participan en el programa. Algunos fabricantes de fármacos dejaron de prestar servicios a los hospitales pero no a los centros de salud comunitarios, mientras que otros hicieron lo contrario o ambas cosas.
A veces, de acuerdo con los funcionarios de los hospitales o centros de salud afectados, el fabricante de medicamentos les exige que presenten datos de reclamaciones detallados y privados para mantener los descuentos.
Muchos de los proveedores de la red de seguridad dijeron que proporcionar los datos de las reclamaciones no solo es una carga administrativa, sino que también se corre el riesgo de violar la confidencialidad de los pacientes. Dicen que no entienden por qué los fabricantes de medicamentos quieren los datos o cómo los van a usar.
“Le pedimos a estas empresas, de la lista Fortune 500, que se atengan a la ley y no se dirijan a estos hospitales de la red de seguridad y a sus pacientes”, dijo Nate Awrich, vicepresidente de operaciones farmacéuticas de la Red de Salud de la Universidad de Vermont (UVM), que abarca seis hospitales en Vermont y el norte de Nueva York y contrata a 150 farmacias externas.
Las acciones de los fabricantes le han costado a la red de hospitales 100 millones de dólares al año, lo que puede obligar a recortar servicios, dijo. Los ahorros del programa 340B, de acuerdo con Awrich, le permiten al sistema mantenerse en números rojos, por ahora. “El futuro en el que esto es sostenible es corto”.
Dos estados, Arkansas en 2021 y Michigan este año, han aprobado leyes para impedir que los fabricantes retengan los descuentos 340B por las recetas que se dispensan en las farmacias contratadas.
Efectos graves
Los efectos de las acciones de los fabricantes de medicamentos han sido graves, dijeron los proveedores. 340B Health encuestó a más de 500 organizaciones hospitalarias entre noviembre y marzo, periodo en el que el número de empresas farmacéuticas con restricciones 340B aumentó de ocho a 14.
Los hospitales informaron de un promedio de pérdidas anuales de 2.2 millones de dólares en descuentos y una décima parte de esos hospitales esperaba pérdidas de 21 millones de dólares o más.
Los hospitales rurales encuestados esperaban pérdidas anuales de 448,000 dólares, y una décima parte preveía pérdidas de 1.3 millones de dólares o más. Esto se produce en medio de una crisis financiera que ha provocado el cierre de al menos 130 hospitales rurales en la última década.
Desde la encuesta, otras tres compañías farmacéuticas iniciaron recortes similares en sus programas.
En una serie de demandas federales, los fabricantes han alegado que el estatuto 340B no les obliga a proporcionar los descuentos cuando los proveedores de la red de seguridad usan farmacias contratadas.
La Asociación Nacional de Centros de Salud Comunitarios (NACHC) también hizo una encuesta entre sus miembros.
Un tercio de los centros informó que, sin acceso a los descuentos 340B, más de la mitad de sus pacientes se quedarían sin los medicamentos necesarios, incluida la insulina para pacientes con diabetes y los inhaladores para niños con asma.
Los recortes más probables, de acuerdo con los centros, serían para los programas de extensión para pacientes de bajos ingresos y rurales, como las unidades médicas móviles, las que proporcionan coordinación de la atención y ayudan a los pacientes a gestionar sus medicamentos, y las que proporcionan medicamentos de bajo costo o gratuitos. También esperaban tener que recortar a los trabajadores sociales y de salud de la comunidad.
Bajo las administraciones de Trump y Biden, HHS ha emitido cartas diciendo que los fabricantes de medicamentos están violando sus acuerdos con el gobierno federal y ha remitido a algunos fabricantes de medicamentos a su inspector general para que aplique sanciones económicas, aunque no ha amenazado con retirar a esos fabricantes de los formularios de Medicaid y Medicare.
Mientras tanto, algunos de los fabricantes han acudido a los tribunales federales para evitar las sanciones federales. Los fiscales generales de la mitad de los estados, tanto republicanos como demócratas, han firmado un escrito de amicus curiae que se pone del lado del gobierno federal. Los tribunales inferiores han emitido sentencias contradictorias y ahora los casos están en apelación.
Los proveedores de la red de seguridad no tienen dudas de cómo ven las acciones de los fabricantes.
“Se trata de empresas multimillonarias”, dijo la doctora Kemi Alli, directora general de Henry J. Austin Health Center en Trenton, New Jersey. “El porcentaje que nos quitan es tan pequeño para su cuenta de resultados, pero es tan significativo para nosotros”.
“Parece inconcebible que se empeñen en quitarle a los más vulnerables de nuestra sociedad. No tiene ningún sentido moral”.