En un estudio pionero, la doctora Lisa Cooper, una destacada investigadora de las desigualdades del sector salud entre razas de la Universidad Johns Hopkins, descubrió que casi todos los 40 médicos de atención primaria del área de Baltimore que participaron en el estudio dijeron que consideraban a sus pacientes blancos y afroamericanos de la misma manera.
Pero eso no es lo que revelaron sus pruebas sobre sus actitudes inconscientes.
Esas pruebas, realizadas hace una década, mostraron que dos tercios de los médicos preferían a los pacientes blancos sobre los afroamericanos. Aproximadamente el mismo porcentaje percibía a los pacientes blancos como más cooperativos, mientras que percibían a los pacientes afroamericanos como más desconfiados y reacios a cumplir con la orientación médica.
No es que esos médicos fueran racistas o malas personas, dijo Cooper. Su intención era realmente ver a todos sus pacientes por igual y proporcionarles a todos la misma calidad de tratamiento. Desgraciadamente, dijo, lo que importa en la sala de examen no es siempre lo que pasa por la mente consciente de los proveedores de servicios médicos.
“Los profesionales de la salud, como todo el mundo… tienen una forma activa de procesar la información que es muy consciente, pero luego tenemos estas formas inconscientes o implícitas de procesar la información”, dijo. “Hay cosas a las que hemos estado expuestos a lo largo de nuestra vida que nos llevan a pensar y comportarnos de determinadas maneras. Pensamos ciertas cosas pero no somos conscientes de que las estamos pensando”.
En los últimos tres años, los estados han empezado a intentar ayudar a los proveedores de servicios médicos a dejar de actuar según esas creencias inconscientes, conocidas como prejuicios implícitos. Estos esfuerzos se han visto impulsados por la constatación de que la pandemia de COVID-19 ha cobrado un precio mucho más alto en las minorías, y por el antecedente de los juicios en contra del racismo tras el asesinato a manos de la policía de George Floyd en Minnesota y los tiroteos contra otras personas afroamericanas desarmadas. Los estados se proponen reducir las diferencias entre las poblaciones blancas y las minorías en cuanto a los resultados del sector salud, especialmente en el caso de las mujeres después de dar a luz.
Desde 2019, al menos cuatro estados (California, Maryland, Michigan y Washington) han adoptado políticas que exigen que al menos algunos trabajadores de la salud tomen capacitaciones sobre prejuicios implícitos, algunos como requisito previo para obtener la licencia profesional o su renovación. La mayoría de ellas han sido aprobadas por ley, pero la de Michigan fue una directiva del gobernador.
En los últimos dos años se han presentado proyectos de ley de capacitaciones sobre prejuicios implícitos en la atención médica en muchos otros estados, como Illinois, Indiana, Nebraska, Nueva York, Oklahoma, Carolina del Sur, Tennessee y Vermont. Minnesota aprobó el año pasado una ley que obliga a las unidades de obstetricia a ofrecer capacitaciones sobre prejuicios implícitos.
Las medidas han sido iniciadas generalmente por los demócratas, pero también han recibido votos republicanos.
Incluso sin leyes, en los últimos años algunos sistemas de salud han empezado a ofrecer o exigir capacitación sobre prejuicios implícitos, al igual que algunas facultades de medicina, como Harvard, la Facultad de Medicina Icahn de Mount Sinai y la Estatal de Ohio.
La capacitación fomenta a los proveedores a considerar a cada paciente como un individuo sin hacer suposiciones basadas en la raza o sus ingresos. También está diseñada para mejorar las habilidades empáticas de los proveedores y su capacidad para escuchar a sus pacientes. Pero los expertos en la materia afirman que los cursos deben estar cuidadosamente adaptados para no ser acusadores, para reconocer que el hecho de tener prejuicios implícitos no refleja un defecto de carácter o malas intenciones.
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“Las personas igualitarias siguen cometiendo actos de prejuicio implícito”, afirmó Michelle van Ryn, otra de las investigadoras más destacadas sobre el prejuicio implícito en la atención de la salud, cuya empresa en Oregón, Diversity Science, ayuda a las organizaciones a lograr una mayor diversidad e inclusión.
Cooper y otros investigadores afirman que los pensamientos inconscientes de los profesionales de la salud suelen ser diferentes a las creencias que se tienen conscientemente, o incluso entran en conflicto con ellas. Los estereotipos sobre categorías de personas que un médico o una enfermera rechazarían si se les preguntara por ellos, pueden, sin embargo, estar latentes en sus mentes, alojados en ellas por experiencias vitales tempranas o por mensajes subliminales absorbidos de la televisión, las películas y las noticias.
Con demasiada frecuencia, sobre todo cuando el personal de la salud realiza varias tareas a la vez o está estresado, los prejuicios implícitos les llevan a dar un tratamiento médico desigual con base a la raza, el sexo, los ingresos, las preferencias sexuales o incluso el peso del paciente, según descubrieron Cooper y otros investigadores.
Es posible que los médicos no remitirían a pacientes afroamericanos para trasplantes por la creencia inconsciente de que no cumplirán los arduos regímenes postoperatorios. Podrían albergar la idea de que las mujeres son más susceptibles a la ansiedad y, pro ello, desestimarían sus quejas de dolor crónico. Podrían ver a un inmigrante con escasos conocimientos de inglés y suponer que el paciente no será capaz de comprender una situación médica compleja. O podrían atribuir la obesidad de un paciente a una falta de autocontrol y no a una condición genética previa.
El fenómeno del prejuicio implícito fue reconocido en un libro de referencia del Instituto de Medicina de 2003, “Unequal Treatment: Confronting Racial and Ethnic Disparities in Health Care”, en el que se identificaba el prejuicio implícito como un factor que contribuye a los peores resultados de salud que experimentan las minorías. Estas desigualdades se pusieron de manifiesto durante la pandemia de COVID-19, lo que impulsó a los políticos a actuar.
En muchos de los estados, la legislación se ha referido a la atención perinatal, el tiempo inmediatamente anterior y posterior al parto. El año pasado, Minnesota aprobó un proyecto de ley que obliga a todos los hospitales con unidades de obstetricia y centros de parto a impartir capacitación continua sobre los prejuicios implícitos.
En 2020, la legislatura de Maryland aprobó, sin oposición, una de las primeras leyes de capacitación sobre prejuicios implícitos. Exige que todos los profesionales de la salud que traten a pacientes en unidades perinatales reciban esa capacitación al menos una vez cada dos años.
La representante de Maryland Joseline Peña-Melnyk, demócrata y principal promotora de la ley de su estado, dijo que la necesidad era obvia: la mortalidad materna entre las mujeres afroamericanas es casi cuatro veces mayor que la de las mujeres blancas en Maryland, “y eso es simplemente inaceptable”, dijo Peña-Melnyk.
Aunque hay múltiples razones para esa desigualdad, como los diferentes grados de acceso a la atención médica y al seguro médico, Peña-Melnyk se mostró convencida de que los prejuicios implícitos entre los proveedores de servicios médicos contribuyen al problema.
Dijo que muchos proveedores suscriben inconscientemente creencias estereotipadas sobre las mujeres afroamericanas. “Piensan que todas las mujeres afroamericanas tienen caderas grandes y que no sienten el dolor como las mujeres blancas”. Eso puede contribuir a la seriedad con la que se toman los síntomas que sus pacientes reportan.
“A veces los médicos pasan menos tiempo con ellas, desestiman sus síntomas y su dolor, no las escuchan”, dijo Peña-Melnyk.
Un año después de que la Asamblea General de Maryland aprobara el proyecto de ley perinatal de Peña-Melnyk, ella introdujo la medida que ahora obliga a la capacitación sobre prejuicios implícitos como requisito para obtener la licencia en el estado.
“Empecé con la salud materna porque los datos eran muy claros”, dijo Peña-Melnyk. Pero las disparidades que vio durante el COVID-19 la perturbaron, con un número mucho mayor de enfermedades y muertes en los códigos postales con las mayores concentraciones de afroamericanos e inmigrantes.
Peña-Melnyk, al igual que quienes han estudiado los prejuicios implícitos, se apresuran a señalar que la capacitación es solo una de las muchas estrategias que deben emprenderse para combatir las disparidades de la salud.
“La capacitación sobre prejuicios implícitos no lo es todo”, dijo Van Ryn. “Eso es como decir que el uso de cubrebocas es todo lo que se necesita contra el COVID, cuando sabemos que también hay que tener todas estas otras cosas, como las vacunas, las pruebas y el distanciamiento social”.
La creación de una mayor diversidad en los sistemas de salud, desde la cúpula directiva hacia abajo, sería eficaz, según quienes estudian las desigualdades de salud.
Dayna Bowen Matthew, decana de la Facultad de Derecho de la Universidad George Washington y autora de un influyente libro de 2015 sobre las desigualdades raciales en la atención médica, afirma que se debería exigir a los sistemas de salud que recopilen y analicen datos para garantizar que prestan una atención equitativa o se arriesgarían a perder la financiación de Medicare y Medicaid.
Y dice que el Congreso debería reforzar las leyes para permitir a las personas presentar demandas por daños resultantes de prejuicios implícitos, un derecho restringido por el Tribunal Supremo de Estados Unidos en una sentencia de 2001 que limitó la capacidad de las personas para demandar en virtud de la Ley de Derechos Civiles de 1964 en ausencia de pruebas de intención de discriminación.
“Pedir a la gente que sea consciente y se capacite sobre los prejuicios implícitos no es suficiente”, dijo, y añadió que aprueba firmemente los estados que han exigido esa capacitación en la atención médica.
No todo el mundo opina lo mismo. Aunque cree que esta formación es útil, la doctora Jennifer Edgoose, profesora de medicina familiar en la Facultad de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Wisconsin, que también ha escrito sobre los prejuicios implícitos, dijo que le preocupa que el hacer obligatoria la formación sobre prejuicios implícitos pueda causar rechazo, haciendo que la gente se resista a otros esfuerzos para mitigar las desigualdades de salud.
“Creo que hay un potencial de daño”, dijo.
El doctor Quinn Capers, cardiólogo y decano adjunto del Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas, que también ha impartido capacitaciones sobre prejuicios implícitos en docenas de centros médicos académicos, ha visto a proveedores de servicios médicos en sus cursos de capacitación revisando sus teléfonos y consultando sus relojes.
Sin embargo, dijo, los proveedores de atención médica están acostumbrados a tener todo tipo de requisitos obligatorios de educación continua. “Como cardiólogo, tengo que recertificarme cada dos años en RCP. A nadie le preocupa que eso haga que los cardiólogos rechacen más el RCP”.
Capers y otros subrayan que los educadores deberían hacer hincapié en que el prejuicio implícito no significa que alguien sea racista.
“Decir que el prejuicio implícito existe no es un comentario sobre el carácter o las intenciones de las personas”, dijo Matthew. “Es solo un reconocimiento de nuestra humanidad. Es algo que, si admitimos que existe, es un punto de partida para hacer cambios”.
Aunque las investigaciones han demostrado que los prejuicios implícitos influyen en la forma en que los proveedores de servicios médicos tratan y se comunican con los pacientes, se necesita más investigación, dijo van Ryn, para entender cómo esos prejuicios contribuyen a las desigualdades de salud. También dijo que es necesario estudiar más lo que constituye una capacitación eficaz sobre los prejuicios implícitos.
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“Mucha gente está haciendo intervenciones”, dijo, “pero no hay un gran conjunto de pruebas de lo que funciona”.